秦皇岛市出台《商业保险机构经办医疗保险工作考核办法(试行)》

　　为保障医疗保险参保人员的合法权益，规范商业保险机构经办医疗保险工作服务行为，近日，秦皇岛市人社局制定印发了《秦皇岛市商业保险机构经办医疗保险工作考核办法(试行)》。

　　办法明确，考核对象为经办秦皇岛市城乡居民基本医疗保险和大病保险、市本级城镇职工大额补充医疗保险和意外伤害医疗保险的商业保险机构。考核工作由市级医保行政部门及医疗保险经办机构共同成立商业保险机构经办医疗保险工作考核小组组织开展。各县区城乡居民医疗保险经办机构应参照本考核办法开展对辖区内经办城乡居民基本医疗保险和大病保险经办网点的考核工作。

　　考核工作采取日常考核与年度考核相结合的方式。日常考核和年度考核共计100分，考核结果记入考核档案。日常考核根据参保人员投诉、定点医疗机构及医疗保险经办机构在工作中发现的问题随时进行；同时采取评议制度，在参保人员中按比例随机抽取部分人员，对商业保险经办机构进行满意度调查。发现的问题及满意度调查结果按照考核表对应项目累计扣分，直至扣完标准分为止，每季度统计汇总一次。年度考核每年一次，按照考核表内容逐项量化打分，考核内容主要包括服务承诺兑现情况、服务质量及基础工作开展情况三个方面。其中日常考核已经扣分，年度考核为同一问题时，不再重复扣分。

　　每年向经办医疗保险的商业保险机构拨付各类款项时，预留部分经办费（保费）作为保证金：城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险及城镇职工大额补充医疗保险，每年各预留当年经办费的20%；城镇职工意外伤害医疗保险，预留当年保费总额的2%。

　　根据年度考核得分，将考核结果划分为优秀、良好、合格、不合格四个等次，同时按相应比例扣减预留的保证金并作出相应处理。考核得分大于等于90分的，考核结果为优秀，预留的保证金全额拨付。以90分为标准，考核得分大于等于80分小于90分的，考核结果为良好，每低0.5分扣减保证金的1%后拨付剩余费用；考核得分大于等于70分小于80分的，考核结果为合格，每低0.5分扣减保证金的1.5%后拨付剩余费用，同时立即约见其负责人，进行警示谈话，指出问题、提出整改要求并督促其立即整改。考核得分小于70分的，考核结果为不合格，扣除全部保证金，约谈其负责人，并向市政府汇报考核情况，建议取消其经办资格，同时将失去下一周期竞标秦皇岛市商业保险机构经办医保服务的资格。

　　城乡居民基本医疗保险与大病保险经办工作合并考核，市本级城镇职工大额补充医疗保险与意外伤害医疗保险合并考核，根据考核得分，按照各自经办费占比分别扣减后拨付剩余费用。考核扣减的城乡居民基本医疗保险经办费上缴市财政，扣减的城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险经办费及城镇职工意外伤害医疗保险保证金回流入医保基金。（记者 王萌 通讯员 冀建勇）