堵塞漏洞 严管参保居民“救命钱”——《河北省医疗保障基金监管办法》解读

　　近日，省政府印发《河北省医疗保障基金监管办法》，就医保基金的监管职责、预防与内控、监督检查、责任追究等作了明确规定。

　　确保医保基金安全是当前医保工作的首要任务

　　医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，医保基金是人民群众的“救命钱”。“党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，沈阳民营医院骗保案件曝光后，国家医保局明确提出，确保医保基金安全是当前工作的首要任务，必须加强监管，依法依规严肃查处骗保行为。”省医疗保障局有关负责人说，目前，国家医保局正在制定《医疗保障基金监管条例》。

　　对如何做好我省的医保基金监管工作，省领导多次作出指示批示，明确要求研究有效措施，堵塞漏洞，严格医保资金的内部监管和外部监管机制，严防骗保案件发生。

　　“为加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体的合法权益，省政府印发了该办法，共六章42条，分为总则、监管职责、预防与内控、监督检查、责任追究和附则。”该负责人介绍，这一办法是与社会保险法相配套的医疗保障基金监管方面的专门规定。它的颁布实施，是我省医保基金监管制度建设进程中的重要一步，对建立健全医保基金监管体系，规范医保基金收支行为，严厉查处违法违规行为，防范和化解基金风险，保障基金安全，维护参保人合法权益，具有十分重要的意义。

　　构建内外监管相结合的医保基金监管机制

　　为切实防范化解医保基金安全隐患，该办法将预防与内控相关内容独立成章，对现行有效的能够保障医保基金安全的措施进行了梳理，并使之制度化。

　　根据该办法，政府要建立健全医保基金安全责任制、风险预警机制、应对预案和要情报告制度。推进医保待遇清单管理及医保支付制度改革，统筹推进个人账户管理，运用数据测算分析和风险评估等手段，规范定点医疗机构和参保人员行为。医保基金出现收不抵支时，统筹地区医疗保障部门应当加强基金支出管理、控制不合理费用，并会同财政部门调整缴费和待遇支付政策。提出基金监管信息化建设要求，要求推进大数据归集、分析、研判，逐步实现相关部门数据共享，构建智能监管和宏观决策支持信息化支撑体系。

　　医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，加强部门沟通、协作，构建内部监管和外部监管相结合的监管机制。对此，该办法规定，成立由医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等部门组成的医保基金监管工作联席会议，及时协调解决医保基金监管工作中的重大问题，实行联合惩戒。同时，对相关部门在监管方面的职责也进行了梳理，明确了其监管职责。

　　经办机构要通过建立科学评价考核标准，健全准入退出机制，综合运用协议管理、现场稽核、智能监控等手段，加强对定点医药机构的管理。经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确对因违反服务协议被解除服务的定点医药机构，3年内经办机构不得与其签订服务协议。医疗保障行政部门可聘请第三方机构对定点医药机构使用医保基金情况以及经办机构内部控制、待遇支付、协议签订等情况进行调查，调查结果作为监管参考依据。

　　为增强该办法的针对性和可操作性，我省对监督检查涉及的各项内容进行了细化。相关部门按各自职责对经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象等涉及医保基金管理使用情况实施监督检查，监督检查可采取现场监督检查和非现场监督检查、内部监督和外部监督相结合的方式进行，也可采取飞行检查、联合检查等方式开展。办法还详细阐述了对经办机构、定点医药机构及其工作人员、参保人员及医疗救助对象进行监管的主要内容，规范了发现问题后的处理流程。（记者 张淑会）